Bảo hiểm y tế là một chính sách trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, đồng thời là một chính sách an sinh xã hội quan trọng của Nhà nước hướng tới thực hiện mục tiêu y tế toàn dân, thực hiện an sinh xã hội.

Quyền lợi về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ngày càng được mở rộng và tương đối toàn diện vừa nhằm đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT và nâng cao trình độ chuyên môn kỹ thuật của các cơ sở y tế. Quý độc giả cùng chúng tôi cập nhật các thông tin mới nhất bảo hiểm y tế 2020 qua bài viết dưới đây.

Bảo hiểm y tế là gì?

Theo định nghĩa quy định tại khoản 1, điều 1, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 có nêu: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc do Nhà nước tổ chức thực hiện, không mang yếu tố lợi nhuận, được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định nhằm chăm sóc sức khỏe, đảm bảo an sinh xã hội.

Đối tượng nào phải tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc

Theo quy định pháp luật hiện hành, cụ thể tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, có 05 nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc được quy định bao gồm như sau:

– Nhóm đối tượng do người lao động và người sử dụng lao động đóng;

– Nhóm đối tượng do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

– Nhóm do ngân sách nhà nước đóng;

– Nhóm đối tượng được Nhà nước hỗ trợ mức đóng;

– Nhóm đối tượng tham gia BHYT tự nguyện theo hình thức hộ gia đình

Như vậy, trên đây là những đối tượng theo quy định phải tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc. Tham gia BHYT không chỉ là việc riêng của từng cá nhân mỗi người mà đó còn là trách nhiệm của cả cộng đồng với mục tiêu hướng đến thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân.

Mức đóng bảo hiểm y tế năm 2020

Căn cứ theo quy định tại khoản 1, điều 18 Quyết định 595/QĐ-BHXH, nêu rõ: mức đóng BHYT hàng tháng bằng 4,5% mức tiền lương tháng, trong đó người lao động trích đóng 1,5% và người sử dụng lao động trích đóng 3% (tiền lương tháng làm căn cứ đóng BHYT là tiền lương tháng đóng BHXH).

Theo đó, có thể xác định được mức đóng BHYT của người lao động năm 2020 như sau:

Mức tiền lương đóng BHYT tối thiểu

Theo điểm 2.6 khoản 2 điều 6 Quyết định 595/QĐ-BHXH có quy định về mức tiền lương tháng đóng BHXH, quy định:

Mức tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc không được thấp hơn mức lương tối thiểu vùng do Chính phủ quy định tại thời điểm mà người lao động đóng đối với công việc hoặc chức danh đơn giản nhất, trong điều kiện làm việc bình thường.

+ Trường hợp người lao động làm công việc hoặc chức danh mà đòi hỏi lao động đã qua đào tạo, qua học nghề thì phải cao hơn ít nhất 7% so với mức lương tối thiểu vùng quy định;

+ Trường hợp người lao động làm công việc hoặc chức danh trong điều kiện lao động nặng nhọc, nguy hiểm, độc hại thì phải đáp ứng cao hơn ít nhất là 5%, trường hợp trong môi trường đặc biệt nguy hiểm, nặng nhọc, độc hại cao hơn ít nhất 7% so với mức lương công việc hoặc chức danh mà độ phức tạp là tương đương, lao động trong điều kiện làm việc bình thường.

Cụ thể về mức đóng BHYT như sau:

Mức đóng BHYT tối đa 2020

Căn cứ theo quy định tại khoản 3, điều 6 Quyết định 595 QĐ-BHXH: Mức tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc tối đa cao hơn 20 lần mức lương cơ sở thì mức tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc bằng 20 tháng lương cơ sở quy định tại thời điểm đóng.

Sắp tới, từ ngày 01/07/2020, mức lương cơ sở có thể được điều chỉnh tăng từ 1.490.000 đồng lên mức 1.600.000 đồng, tương ứng mức đóng BHYT tối đa của người lao động sẽ là 480.000 đồng/tháng.

Quyền lợi của bảo hiểm y tế là gì?

Các quyền lợi của bảo hiểm y tế được hưởng khi tham gia bảo hiểm y tế, bao gồm:

Được lựa chọn một cơ sở y tế khám, chữa bệnh gần nơi làm việc hoặc nơi cư trú theo danh sách hướng dẫn đăng ký của cơ quan Bảo hiểm xã hội để làm nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu và được quyền thay đổi nơi đăng ký khi có nhu cầu vào thời gian đầu mỗi quý.

Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến được áp dụng khi đi khám, chữa bệnh đúng cơ sở đăng ký trên thẻ BHYT, trong trường hợp cấp cứu hoặc theo giấy chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, được thanh toán chi trả với các mức khác nhau, tùy từng đối tượng:

– Được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng sau: các đối tượng quy định tại điểm a, b, c Khoản 1, điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014.

– Được hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh nếu thuộc các đối tượng:

+ Những đối tượng đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ những trường hợp được bảo hiểm y tế chi trả 100%;

+ Những người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

– Được hưởng 80% chi phí nếu thuộc các đối tượng khác.

Mức hưởng BHYT khi điều trị trong trường hợp trái tuyến, quy định:

– Được hưởng 60% chi phí điều trị nội trú quy định đến ngày 31/12/2020 và từ ngày 01/01/2021 là 100% tại bệnh viện tuyến tỉnh;

– 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương;

Ngoài ra, riêng đối với các trường hợp người tham gia sống tại các xã đảo, huyện đảo; người thuộc đối tượng dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn khi đi khám không đúng tuyến vẫn được hưởng theo mức hưởng đúng tuyến.

Mua bảo hiểm y tế ở đâu?

Mỗi người dân thuộc đối tượng tham gia BHYT sẽ có cách mua và địa điểm mua khác nhau theo quy định. Cụ thể:

– Bảo hiểm y tế đối với đối tượng người lao động tham gia lao động tại các doanh nghiệp, đơn vị, tổ chức; người được Nhà nước đóng, được hỗ trợ mức đóng: đơn vị lập danh sách tham gia lên bảo hiểm xã hội;

– Đối tượng là học sinh, sinh viên: tham gia tại trường mà học sinh, sinh viên đang theo học, trường lập danh sách trình lên bảo hiểm xã hội;

– Đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình: có thể mua tại cơ quan BHXH, UBND xã, phường, thị trấn nơi cư trú hoặc các địa điểm đại lý thu khác tại địa phương.

Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến

Khi người bệnh khám bệnh, điều trị bệnh trong trường hợp trái tuyến, nghĩa là đi khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu, không phải tại các cơ sở y tế được thông tuyến; trường hợp không có giấy chuyển tuyến và không thuộc trường hợp cấp cứu thì sẽ được xác định là khám, chữa bệnh trái tuyến.

Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến được quy định căn cứ theo khoản 15, điều 1, luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 quy định như sau:

– Được bảo hiểm y tế chi trả 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020 và 100% chi phí điều trị nội trú áp dụng từ ngày 01/01/2021 tại bệnh viện tuyến tỉnh trên cả nước;

– Được chi trả 40% chi phí điều trị nội trú tại các bệnh viện thuộc tuyến Trung ương;

– 100% chi phí khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện.

Lưu ý: Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến chỉ áp dụng đối với các trường hợp nằm viện điều trị nội trú, trường hợp đi khám thì không được chi trả BHYT.