Là sự trượt của một đốt sống trên một đốt sống khác. 12 Thường gặp tầng L4-L5, sau đó là L5-S1. II. PHÂN LOẠI:

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRƯỢT CỘT SỐNG THẮT LƯNG PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRƯỢT CỘT SỐNG THẮT LƯNGBỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

I. ĐẠI CƯƠNG:

Là sự trượt của một đốt sống trên một đốt sống khác. 12 Thường gặp tầng L4-L5, sau đó là L5-S1.

Bạn đang xem: Spondylolisthesis là gì

II. PHÂN LOẠI:

Dựa trên phân loại của Newman, Macnab, năm 1976 Wiltse tổng hợp và đưa ra bảng phân loại chia bệnh trượt đốt sống thành sáu loại khác nhau:

1. Trượt đốt sống bẩm sinh ( Congenital spondylolisthesis ) Trượt đốt sống bẩm sinh hay còn gọi trượt đốt sống do rối loạn tăng trưởng ( Dysplastic spondylolisthesis ). Đặc trưng của trượt đốt sống bẩm sinh là những khiếm khuyết về giải phẫu của mấu khớp. Bệnh khởi phát sớm từ tuổi mần nin thiếu nhi, trượt đốt sống có đặc thù tiến triển. Tuỳ theo đặc thù rối loạn tăng trưởng của mấu khớp, trượt đốt sống bẩm sinh được chia làm hai nhóm phụ như sau : Nhóm phụ IA : Thiểu sản mấu khớp, khuynh hướng của khe khớp nằm trên mặt phẳng hướng ra sau, thường có dị tật gai đôi cột sống. Nhóm phụ IB : Thiểu sản mấu khớp, xu thế của khe khớp nằm trên mặt phẳng hướng vào trong.

2. Trượt đốt sống do khe hở eo (Isthmic spondylolỉsthesis)

Trượt đốt sống tương quan tới tổn thương vùng eo được chia làm ba nhóm nhỏ : Nhóm phụ IIA : Loại khuyết eo được đánh giá và nhận định là do gãy mệt. Nhóm phụ IIB : Loại trượt này phần eo cung sau dài hơn thông thường. Sự lê dài này được lý giải là do hiện tượng kỳ lạ gãy xương và liền xương xảy ra liên tục ở vùng eo. Nhóm phụ II C : chấn thương làm gãy eo gây trượt. Nhóm này cần phân biệt với trượt đốt sống chấn thương do gãy xương ở ngoài vùng eo. 3. Trượt đốt sống do thoái hoá ( Degenerative spondylolisthesis ) Trượt đốt sống thoái hoá xảy ra hầu hết ở vị trí L4-5, bệnh thường gặp ở phụ nữ, tuổi từ 40-50. Thoái hoá cột sống, đặc biệt quan trọng là thoái hoá đĩa đệm và những mấu khớp, làm mất tính vững chãi vốn có của cột sống gây nên trượt đốt sống. Trượt đốt sống thoái hoá gặp nhiều thứ hai sau trượt đốt sống do khe hở eo. 4. Trượt đốt sống do bệnh lý ( Pathologic spondylolisthesis ) Các bệnh nhiễm khuẩn, ung thư làm hoại tử hay tàn phá những cấu trúc của cột sống hoàn toàn có thể gây trượt đốt sống. BN mắc bệnh xương hoá đá ( osteopetrosis ) cũng thường có trượt đốt sống. Nhóm BN này rủi ro tiềm ẩn gãy xương cao và do đó thường có khe hở eo. Martin thông tin 5/7 BN mắc bệnh xương hoá đá có khe hở eo và trượt đốt sống độ I. BN mắc bệnh xương hoá đá hoàn toàn có thể hở eo ở nhiều đốt sống của cột sống thắt lưng, nhưng cũng hoàn toàn có thể hở eo ở những đoạn cột sống khác. 5. Trượt đốt sống do chấn thương ( Traumatic spondylolisthesis ) Chấn thương làm gãy cuống, gãy mấu khớp dẫn tới mất vững cột sống và trong 1 số ít trường hợp gây trượt đốt sống. Nhìn chung trượt đốt sống do chấn thương hiếm gặp, tuy nhiên cần phải quan tâm khi trong tiền sử có chấn thương. 6. Trượt đốt sống sau phẫu thuật ( Post-surgical spondylolis – thesis ) Trượt đốt sống “ do thầy thuốc ” được Unander – Scharin đề cập lần tiên phong vào năm 1950. Phẫu thuật cắt cung sau hoặc cắt cung sau lan rộng ra kèm theo cắt bỏ những mấu khớp hoàn toàn có thể gây trượt đốt sống, đặc biệt quan trọng trên những BN đã có thực trạng cột sống mất vững trước khi mổ. Thống kê của Richard cho thấy khoảng chừng 3-5 % BN mổ giải phóng chèn ép do bệnh lý thoái hoá cột sống gây mất vững cột sống sau mổ. Đối với BN được ghép xương, nhiều năm sau mổ hoàn toàn có thể xảy ra trượt đốt sống ở trên mức ghép xương. BrJ. A thông tin 14 trường họp hình thành khe hở eo bong vòng 5 năm sau những phẫu thuật ghép xương vùng cột sống. Theo ông ngoài nguyên do làm tổn thương eo hai bên còn có sự tham gia của những yếu tố bệnh sinh khác như gãy mệt, tổn thương và làm giảm công dụng những dây chằng, thoái hoá đĩa đệm lân cận mức ghép xương. Mặc dù vẫn còn sống sót nhiều quan điểm khác nhau trong phân loại bệnh trượt đốt sống, nhưng đây là bảng phân loại phổ cập nhất. Cách phân loại dựa trên đặc thù giải phẫu giúp thấy rõ nguyên do gây bệnh, giúp tiên lượng diễn biến của bệnh để lập kế hoạch điều trị hài hòa và hợp lý.

III. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG:

1. Triệu chứng lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng chung của bệnh trượt đốt sống là thực trạng mất vững cột sống và chèn ép những rễ thần kinh, cần thăm khám lâm sàng cẩn trọng và tỷ mỉ để phát hiện ra những triệu chứng mất vững cột sống và những triệu chứng chèn ép rễ thần kinh. Đau cột sống thắt lưng âm ỉ liên tục. Đau tăng khi cột sống phải chịu tải ( đứng, đi bộ, lao động … ), nằm nghỉ hết đau hoặc mức độ đau giảm nhiều. Thay đổi tư thế cũng gây đau cột sống, BN phải chống tay vào đùi khi đứng lên. BN trượt đốt sống nặng thường có đổi khác tư thế thân người và dáng đi. Cột sống thắt lưng hoàn toàn có thể có biến dạng lõm, được gọi bằng nhiều tên khác nhau : tín hiệu bậc thang, tín hiệu nhát rìu … Đau kiểu rễ hiếm khi Open ở thanh thiếu niên, nhưng khá thông dụng ở nhưng BN nhiều tuổi hơn. Đau cách hồi ( intermittent pain ) là triệu chứng đau đặc trưng của bệnh trượt đốt sống. BN đau khi đi bộ nằm nghỉ hết đau. Những BN có chèn ép rễ thần kinh thường đau cả khi nằm nghi. BN phải được phát hiện những tín hiệu tổn thương thần kinh kèm theo nếu có để đinh khu rễ bị tổn thương.

2. Chẩn đoán hình ảnh

2.1. Xquang : Nên chỉ định ở bệnh nhân than phiền đau lưng. Đa số trường hợp trượt đốt sống do khe hở eo, di tật khuyết xương ở vùng eo rõ ràng và dễ nhận ra. Tuy nhiên tỷ suất âm tính giả hoàn toàn có thể tới 15-20 %. X-quang cột sống thắt lưng chếch 3/4 phát hiện khe hở eo tốt hơn. Nên chụp X-quang cột sống thắt lưng ở tư thế đứng, ở tư thế này những biến dạng của cột sống được thể hiện rõ ràng nhất. Di lệch trượt được chia độ theo Mayerding hoặc tính theo tỷ suất Xác Suất. X-quang động giúp phát hiện những hoạt động không bình thường của đốt sống. Cột sống được coi là mất vững khi đốt sống di lệch từ 4,5 mm trở lên hay di lệch 15 %. Các biến dạng của cột sống thắt lưng được nhìn nhận theo những góc đo của cột sống thắt lưng : góc ưỡn cột sống thắt lưng, góc xoay, góc nghiêng xương cùng … X quang giúp phát hiện tốt trượt đốt sống, đặc biệt quan trọng ừên phim nghiêng 2 mặt ( Bilateral oblique ) khi Open vòng cổ chó Scottie. X quang còn giúp phân độ trượt đốt sống : Độ trượt dựa trên tỷ suất giữa khoảng cách trượt và chiều rộng đốt sống : • Độ 1 : 0-25 % • Độ 2 : 25-50 % • Độ 3 : 50-75 % • Độ 4 : 75-100 % 2.2. CT-scan : CT cho những thông tin về trượt đốt sống và những yếu tố khác ( nếu có ) : bệnh lý đĩa đệm, hẹp ống sống, chẻ đôi ống sống, hoặc hình ảnh chèn ép thần kinh, abcess, ungthư. CT cho hình ảnh rõ trong trượt đốt sống do hủy xương ( hở eo ) 2.3. MRI : – Cho hình ảnh nhiều lát cắt mà không phải chịu nhiều bức xa. – Ngoài ra những tổn thương ứng dụng cũng rõ hơn trên MRI. Cộng hưởng từ là lựa chọn số 1 nhờ năng lực cho hình ảnh giải phẫu cột sống. MRI là giải pháp không can thiệp và có độ nhậy cao nhất trong chẩn đoán thoái hoá đĩa đệm. Tổ chức xơ từ khe hở eo và những nguyên do gây chèn ép rễ được phát hiện tốt bằng MRI. Có thể nói, MRI là giải pháp chẩn đoán hình ảnh duy nhất được cho phép nhìn nhận thực trạng hẹp lỗ ghép. Trên những phim cắt dọc cột sống qua vùng lỗ ghép của BN trượt đốt sống, rễ thần kinh bị coi là chèn ép khi mất tín hiệu của tổ chức triển khai mỡ xung quanh rễ hoặc không hề nhận ra được rễ trong lỗ ghép. IV. ĐIỀU TRỊ: IV. ĐIỀU TRỊ :1. Điều trị nội khoa Phần lớn BN trượt đốt sống được điều trị nội khoa. Những BN đau cột sống năng lực điều trị nội khoa thành công xuất sắc cao hon rõ ràng so với BN có đau kiểu rễ. Đối với BN ở tuổi thiếu niên, nằm nghỉ mặc áo cố định và thắt chặt ngoài và hạn chế những hoạt động giải trí gây đau hoàn toàn có thể cải tổ được những triệu chứng của bệnh. BN là người trưởng thành, điều trị bảo tồn được thực thi như sau :

Cố định ngoài và hướng dẫn các hoạt động của người bệnh.

Xem thêm: Class Là Gì – Nghĩa Của Từ Class Trong Tiếng Việt

Trong những đợt đau cấp phải được chỉ định nằm nghỉ. Kháng viêm, giảm đau : những thuốc thường dùng

• Acetaminophen đường uống (500-1 OOOmg mỗi 8 giờ)

• Acetaminophen đường truyền tĩnh mạch ( 1 OOOmg mỗi 8 giờ ) • Acetaminophen kết họp ( với Codein phosphate hemihydrate, với tramadol hydrochloride ) • Meloxicam uống hay tiêm bắp ( 7,5 – 15 mg / ngày ) • Piroxicam uống ( 20 mg / ngày ) • Celecoxib uống ( 200 mgx21ần / ngày ) • Diclofenac uống, tiêm bắp ( 50-75 mg X 21 ần / ngày ) • Diclofenacgel ( xoa bóp giảm đau ) • Giảm đau thần kinh, chống trầm cảm : • Gabapentin ( 300 mg / lần, dùng 1 – 3 lần / ngày ) • Sulpirite ( 50 mg / lần, dùng 1-3 lần / ngày ). • Sertralin ( 25-50 mg, dùng 1 lần / ngày ). • Dãn cơ • Thiocolchicoside ( 4 mg / lần, dùng 2-3 lần / ngày ) • Eperison hydrocloride ( 50 mg / lần, dùng 3 lần / ngày ) • Mephenesin ( 250 mg / lần, dùng 3 lần / ngày ) • Baclofen ( 5 mg / lần, dùng 31 ần / ngày ) • Bổ trợ, tái tạo thần kinh : • Vitamin Bl + B6 + B12 ( l viên X 21 ần / ngày ) • Galantamin viên hay ống tiêm dưới da ( 2,5 – 5 mg / lần, dùng 2 lần / ngày ) • Citidine-5 ’ – monophosphatedisodium + Uridine viên hay tiêm mạch ( viên nang 5 mg Citidine-5 ’ – monophosphate disodium + 3 mgUridine, 1 viên x 3 lần / ngày hay ống bột : 10 mg Citidine-5 ’ – monophosphate disodium + 6 mg Uridine, 1 ống x 2 lần / ngày ). • Thuốc giảm tiết acid dạ dày, bảo vệ dạ dày : • Esomeprazole uống hay tiêm mạch ( 40 mg / lần / ngày ) • Omeprazol uống hay tiêm mạch ( 20-40 mg / lần / ngày ) • Aluminium Phosphate ( 1 gói / lần, 3 lần / ngày ) Phophalugel • Thuốc khác : Bàng quang thần kinh, liệt một ( Prostigmin ), Táo bón ( Duphalac, Debridat ). Điều trị vật lý, phục sinh công dụng. Tập những bài thể dục tăng cường những cơ sống lưng, cơ bụng và cơ đùi. Giảm cân đối với người béo.

2. Điều trị phẫu thuật

2.1. Chỉ định Trượt đốt sống có tổn thương rễ thần kinh. Trượt đốt sống có đau cột sống thắt lưng điều trị nội khoa đày đủ cơ bản nhưng thất bại. Trượt đốt sống tiến triển. 2.2. Phươngpháp Giải chèn ép thần kinh : Quan điểm về giải phóng chèn ép thần kinh ừong phẫu thuật bệnh trượt đốt sống là khác nhau ở những nhóm bệnh. Trong bệnh trượt đốt sống do khe hở eo, nguyên do đau được cho là do những rễ thần kinh bị kích thích trong thực trạng cột sống không vững. Triệu chứng đau sẽ hết khi cột sống liền xương vững chãi. Do ý niệm ít khi có chèn ép rễ trong trượt đốt sống do hở eo và rủi ro tiềm ẩn trượt đốt sống tiến triển sau mổ, nhiều tác giả chủ trương không giải phóng chèn ép trong phẫu thuật điều trị trượt đốt sống do hở eo. Hơn nữa cắt cung sau giải phóng chèn ép thần kinh được thừa nhận làm tăng rủi ro tiềm ẩn mất vững cột sống sau mổ, nhất là trên những BN trẻ tuổi. E ngại sẹo dính hoàn toàn có thể hình thành sau lấy bỏ cung sau lỏng lẻo cũng là nguyên do để nhiều tác giả xem xét giữa quyền lợi và rủi ro tiềm ẩn thất bại của việc giải phóng chèn ép hoàn toàn có thể mang lại. Nhiều tác giả chủ hương chỉ giải phóng chèn ép ở những BN có triệu chứng đau kiểu rễ không giảm khi nằm nghỉ. Tuy nhiên trên thực tiễn có nhiều nguyên do gây chèn ép rễ thần kinh hoàn toàn có thể gặp trong bệnh trượt đốt sống do hở eo. Hẹp lỗ ghép thần kinh được cho là nguyên do chèn ép rễ thường gặp nhất. Lỗ ghép hẹp là do nhiều yếu tố như sự lồi vào của bờ sau thân đốt và đĩa đệm, thực trạng khớp giả và tổ chức triển khai xơ từ khe hở eo, một phần do cột sống thường xoay nhẹ làm cho lỗ ghép hẹp horn ở một bên. Một số ít BN, tổ chức triển khai xơ quá phát từ khe eo rất lớn trở thành nguyên do gây chèn ép rễ rõ ràng. Ngoài ra hoàn toàn có thể có một số ít nguyên do chèn ép rễ khác ít gặp hơn như thoát vị đĩa đệm tại mức trượt hay là ở vị trí lân cận những đốt sống trượt. Đối với nhóm BN trượt đốt sống do thoái hoá, thực trạng chèn ép rễ thần kinh do hẹp lỗ ghép khá thông dụng. Ghép xương : Ghép xương làm liền xương vững chãi giữa những đốt sống, vô hiệu hoạt động không bình thường giữa những đốt sống mất vững. Có nhiều kỹ thuật ghép xương : ghép xương khe hở eo, ghép xương phía sau, ghép xương sau bên, ghép xương thân đốt, tích hợp ghép xương sau bên và ghép xương thân đốt. Ghép xương thân đốt là kỳ thuật ghép xương vào khe đĩa đệm làm liền xương giữa hai thân đốt sống. Đây là kỹ thuật được vận dụng thông dụng nhất lúc bấy giờ điều trị trượt đốt sống. Ghép xương thân đốt có tỷ suất liền xương cao. Thân đốt sống chịu khoảng chừng 80 % lực đè ép lên cột sống, do đó sự liền xương giữa những thân đốt bảo vệ sự vững chãi cho cột sống. Ghép xương thân đốt hoàn trả chiều cao đĩa đệm, xử lý tốt thực trạng hẹp lồ ghép thần kinh do thoái hoá đĩa đệm và trượt đốt sống gây nên. Chính thế cho nên đây là kỹ thuật ghép xương sinh lý nhất, tương thích với đặc tính sinh cơ học của cột sống. Hơn nữa sự thành công xuất sắc của phẫu thuật ghép xương còn có tính năng ngăn cản quá trinh thoái hoá của đốt sống. Lấy triệt để tổ chức triển khai đĩa đệm loại trừ nguyên do chèn ép rễ thần kinh có nguồn gốc từ đĩa đệm. Ket quả liền xương loại trừ hoạt động giữa những đốt sống, rễ thần kinh không bị căng dãn khi hoạt động do đó không gây đau do sẹo dính. Ghép xương sau bên là kỹ thuật được vận dụng rất thoáng rộng trong thập kỷ 80, 90 thế kỷ trước. Trong kỹ thuật ghép xương sau bên, những mảnh xương ghép được đặt trên nền 0 ghép xương là những mấu khớp và gai ngang. Tuy nhiên cung sau chỉ chịu khoảng chừng 20 % lực ảnh hưởng tác động lên cột sống. Các gai ngang là cấu trúc giải phẫu phần nhiều không chịu tải. Chính vì thế, làm vững cột sống nhờ sự liền xương giữa những mấu khớp và gai ngang không thực sự tốt cho cột sống đã mất vững tối thiểu ữên phương diện triết lý. Đối với BN có độ trượt lớn, gai ngang đốt sống L5 ở rất sâu. Khả năng liền xương sẽ rất khó khăn vất vả nếu ghép xương sau bên, bắt buộc phải lê dài ghép xương lên đốt sống L4. Kéo dài khoanh vùng phạm vi ghép xương, làm giảm tính năng hoạt động của cột sống là một điểm yếu kém của kỹ thuật ghép xương sau bên. Ghép xương tại khe hở eo chỉ vận dụng cho những BN trẻ tuổi, độ trượt thấp hoặc chưa có trượt đốt sống, đĩa đệm chưa có thoái hóa rõ. Kết họp ghép xương thân đốt với ghép xương sau bên được vận dụng để điều trị khớp giả sau mổ trượt đốt sống có độ trượt lớn hoặc trượt đốt sống độ IV, V không có năng lực nắn chỉnh những biến dạng. Trước đây phẫu thuật bệnh trượt đốt sống có khuynh hướng ghép xương không sử dựng phương tiện đi lại cố đinh cột sống. Tuy nhiên thời nay phẫu thuật điều trị bệnh trượt đốt sống luôn sử dụng cố định và thắt chặt trong, làm tăng tỷ suất thành công xuất sắc của phẫu thuật, ờ những BN kết xương, cột sống được làm vững ngay sau phẫu thuật do đó quá trinh hình thảnh can xương diễn ra thuận tiện, làm tăng tỉ lệ liền xương. Với những dụng cụ cố định và thắt chặt trong, phẫu thuật chỉ can thiệp vào đoạn cột sống bệnh lý, công dụng của những đoạn cột sống lân cận vẫn được bảo tồn. Cột sống được cố đinh vững chãi cho phép giải phóng thoáng đãng rễ thần kinh, do vậy phẫu thuật có tính triệt để. BN hoàn toàn có thể hoạt động sớm sau mổ, thời hạn nằm viện ngắn. 2.3. Theo dõi và điều trị sau mổ BN được bất động tại giường từ 5-7 ngày. Những BN hết đau hoàn toàn có thể cho ngồi dậy sớm hơn. Trong thời hạn nằm viện nhìn nhận tiến triển triệu chứng đau. Phát hiện biến chứng sớm : nhiễm trùng, tổn thương rễ … Chụp X-quang trước khi ra viện nhìn nhận vị trí của vít ; nhìn nhận di lệch trượt sau mổ …

Sau khi ra viện BN được kiểm ừa định kỳ theo hẹn đánh giá sự tiến bộ các triệu chứng lâm sàng, sự phục hồi chức năng cột sống. Chụp X-quang theo dõi di lệch trượt, đánh giá can xương.

Cố định ngoài còn là vấn đề chưa có sự thông nhất cao. Có tác giả sử dụng cố định ngoài nhằm mục đích bất động tối đa phần mền giúp quá trình liền sẹo diễn ra thuận lợi. Ngoài ra nó còn có tác dụng hỗ trợ lực, làm giảm sức căng tác động lên các vít bắt vào thân đốt sống trên BN loãng xương và BN có độ trượt lớn. Do xương ghép đặt ở vị trí chịu lực tỳ nén lớn nhất của cột sống, khi xương ghép không đủ cứng có thể bị tiêu huỷ dẫn tới thất bại. Quá trình theo dõi nếu thấy chiều cao xương ghép giảm nhiều nên kéo dài thời gian cố định ngoài.

Xem thêm: Appendix Là Gì – Nghĩa Của Từ Appendix

VL TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Greenberg M.s ( 2009 ), “ Spinal cord Injuries ”, Handbook ofNeurosurgery 6 ed, pp 733 – 34 .
Chuyên mục: Chuyên mục : Hỏi Đáp

Source: https://globalizethis.org/
Category: Hỏi Đáp