Thủ tục giám định bảo hiểm y tế còn khá xa lạ với người tham gia bảo hiểm y tế. Bởi việc giám định này là nhiệm vụ của cơ quan có thẩm quyền, nhưng nó ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi thanh toán chi phí khám chữa bệnh của người bệnh.

Vì thế, Tổng đài tư vấn 19006560 xin chia sẻ thêm về vấn đề giám định bảo hiểm y tế và những điều cần biết.

Giám định bảo hiểm y tế là căn cứ pháp lý quan trọng để thực hiện chi trả tiền khám chữa bệnh trong phạm vi của bảo hiểm y tế và đánh giá chất lượng dịch vụ của các cơ sở y tế, đảm bảo sự minh bạch trong quy trình khám chữa bệnh.

Giám định bảo hiểm y tế là gì?

Giám định bảo hiểm y tế chưa có một khái niệm cụ thể trong các văn bản pháp lý về liên quan đến bảo hiểm y tế. Có thể hiểu, giám định bảo hiểm y tế là giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh do cơ quan bảo hiểm xã hội có thẩm quyền thực hiện.

Hoạt động giám định không phải là sự kiểm soát để hạn chế quyền lợi của người tham gia bảo hiểm mà để đảm bảo công bằng khi thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh.

Thủ tục giám định bảo hiểm y tế bao gồm:

1/ Giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội

2/ Giám định bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

3/ Giám định bảo hiểm y tế tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh

Trong đó, nội dung giám định liên quan đến kiểm tra, đánh giá thủ tục khám chữa bệnh của cơ sở y tế theo bảo hiểm; đánh giá việc điều trị, sử dụng thuốc, vật tư y tế, trang thiết bị cũng như kỹ thuật chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh; kiểm tra đánh giá chi phí khám chữa bệnh có bảo hiểm y tế,…

Thông qua quá trình giám định nhằm đảm bảo quyền lợi tối đa cho người tham gia bảo hiểm khi đi khám bệnh, chữa bệnh.

Cổng giám định bảo hiểm y tế là gì?

Bảo hiểm xã hội Việt Nam hiện đang ghi nhận dữ liệu rất lớn liên quan đến số người tham gia bảo hiểm y tế và hồ sơ khám chữa bệnh mỗi năm và số người đi khám chữa bệnh không ngừng gia tăng theo thời gian.

Để thuận lợi và đơn giản hóa thủ tục hành chính, bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế hiện tại đều ứng dụng công nghệ thông tin.

Nhưng bên cạnh mặt lợi ích, cũng kéo theo tình trạng lạm dụng, trục lợi tiền từ Quỹ bảo hiểm y tế như khai gian hồ sơ, thống kê thanh toán chi phí sai, lạm dụng dịch vụ y tế kỹ thuật,…gây thiệt hại cho ngân sách nhà nước cũng như ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia.

Để hạn chế tình trạng này, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã nghiên cứu và triển khai “ Cổng giám định bảo hiểm y tế” cụ thể website của cổng thông tin là https://gdbhyt.baohiemxahoi.gov.vn/

Cổng thông tin giám định bảo hiểm được đưa vào sử dụng từ năm 2016, nhằm nâng cao hiệu quả quản lý Quỹ bảo hiểm y tế. Căn cứ theo Quyết định số 917/QĐ-BHXH ban hành cổng tiếp nhận dữ liệu hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế phiên bản 2.0, kèm theo tài liệu hướng dẫn liên thông và đặc tả dữ liệu đính kèm.

Thông qua Cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế, tất cả các cơ sở khám chữa bệnh từ tuyến trung ương đến tuyến xã đều có thể khai thác thông tin liên quan đến bảo hiểm y tế, kiểm soát việc chuyển tuyến, thông tuyến, tạo điều kiện cho người tham gia dễ dàng hơn khi đi khám bệnh.

Bên cạnh, đó giúp cơ quan chức năng phát hiện những sai phạm về thanh toán chi phí khám chữa bệnh, thanh toán tiền thuốc, chỉ định xét nghiệm, chuẩn đoán bệnh,…để xử lý kịp thời.

Quy trình giám định bảo hiểm y tế như thế nào?

Quy trình thủ tục giám định bảo hiểm y tế được quy định tai Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ban hành quy trình giám định bảo hiểm y tế của Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành ngày 01 tháng 12 năm 2015, có hiệu lực ngày 01/01/2016.

Quy trình giám định này khá phức tạp và đòi hỏi chuyên môn nghiệp vụ riêng nên trong phạm vi bài viết này, Tổng đài tư vấn xin giới thiệu quy trình giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh, để Quý vị dễ dàng theo dõi, cụ thể:

Quy trình giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh

1/ Xác định trường hợp giám định bảo hiểm y tế

Các trường hợp được xác định để giám định bảo hiểm y tế tại nơi cư trú hoặc tại nơi làm việc của người bệnh, gồm:

– Có dấu hiệu lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế như người tham gia sử dụng bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh nhiều lần trong tháng, quý,…

– Được cấp phát các loại thuốc không phù hợp với chẩn đoán bệnh, tuổi; cấp thuốc đắt tiền với số lượng lớn.

Ví dụ: người bệnh chuẩn đoán bị đau tiền đình nhưng lại cấp phát thuốc điều trị phơi nhiễm HIV.

– Có hành vi giả mạo chữ ký người bệnh trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh để trục lợi chế độ, chính sách của bảo hiểm y tế.

– Các trường hợp nhân viên làm việc tại cơ sở y tế đó, nằm điều trị nội trú tại cơ sở.

2/ Nội dung tiến hành giám định bảo hiểm y tế

– Xác định thời gian người bệnh đã đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế; thời gian nằm viện của người bệnh điều trị nội trú; chi phí thanh toán thực tế người bệnh được hưởng so với chi phí mà cơ sở y tế thống kê đề nghị thanh toán theo bảo hiểm y tế và tiền thanh toán đồng chi trả.

3/ Tiến hành giám định bảo hiểm y tế

– Tại nơi cư trú:

+ Cơ quan có thẩm phân sẽ phân công giám định viên bảo hiểm y tế xuống tiến hành việc kiểm tra, đối chiếu sổ khám bệnh, đơn thuốc, giấy tờ khám chữa bệnh như ra viện, các chứng từ hóa đơn thanh toán chi phí khám chữa bệnh, chữ ký thực tế của người bệnh với Bảng thống kê thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh để xác định người bệnh đã sử dụng đã sử dụng dịch vụ tế gì, loại thuốc nào được kê trong đơn.

+ Khi có nghi ngờ thông tin, chữ ký của người bệnh tại Bảng thống kê thanh toán có sai phạm, sẽ báo cáo lại cơ quan có thẩm quyền để trưng cầu giám định tư pháp nếu cần thiết.

– Tại nơi làm việc:

+ Tiến hành việc giám định bảo hiểm y tế tại nơi làm việc thực hiện tương tự như tại nơi cư trú nêu trên;

+ Và đối chiếu, so sáng với bảng chấm công để xác định thời gian điều trị thực tế của người bệnh có khớp với thời gian người đó nghỉ việc tại đơn vị, để giải quyết quyền lợi của bảo hiểm xã hội;

+ Rà soát lại hồ sơ hưởng chế độ ốm đau, chế độ thai sản để xác định thời gian nghỉ việc hưởng chế độ của bảo hiểm xã hội với thời gian điều trị của người bệnh tại cơ sở y tế.

Trên đây là quy trình cơ bản khi thực hiện thủ tục giám định bảo hiểm y tế tại nơi cư trú và tại nơi làm việc theo hướng dẫn của Quyết định 1456/QĐ-BHXH.