Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách trọng tâm của Nhà nước, với mục đích chăm sóc sức khỏe cho người dân khi tham gia bảo hiểm y tế. Người tham bảo hiểm y tế sẽ được hưởng những quyền lợi khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định.

Năm 2020 bảo hiểm y tế có sự điều chỉnh nhiều chế độ, chính sách theo hướng nâng cao quyền lợi cho người tham gia, nhất là người đã tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục. Để hiểu rõ vấn đề này, Quý vị có thể tham khảo bài viết về: Quyền lợi bảo hiểm y tế mới nhất 2020 dưới đây.

Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế?

Theo quy định của Luật bảo hiểm y tế hiện hành và căn cứ theo Nghị định 146/2018 có các nhóm đối tượng sau thuộc trường hợp tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc:

1/ Nhóm đối tượng tham gia do người lao động và người sử dụng lao động đóng

Ví dụ: đối tượng người lao động khi đi làm theo hợp đồng xác định thời hạn từ 3 tháng trở lên hoặc hợp đồng không xác định thời hạn công ty/ đơn vị sẽ trích tiền của công ty/ đơn vị và tiền lương của người lao động theo tỷ lệ để đóng bảo hiểm y tế.

2/ Nhóm đối tượng do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng

3/ Nhóm đối tượng được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng

4/ Nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế do người sử dụng lao động đóng.

Ngoài các nhóm đối tượng trên, còn có thể tham gia tự nguyện theo hình thức hộ gia đình.

Khi tham gia bảo hiểm y tế, nếu người tham gia phải đi khám chữa bệnh, thì quyền lợi lớn nhất được hưởng từ bảo hiểm y tế là được bảo hiểm thanh toán, chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh và cấp phát thuốc theo quy định của bảo hiểm y tế.

Tùy thuộc vào đối tượng, tuyến khám, chữa bệnh người tham gia sẽ được hỗ trợ chi phí một phần hay toàn bộ, qua đó, tiết kiệm được chi phí khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế, hỗ trợ đáng kể cho người bệnh, đặc biệt là những bệnh nhân điều trị bệnh hiểm nghèo với chi phí điều trị lớn và dài ngày hay những người có điều kiện kinh tế khó khăn.

Có thể thấy, bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội tốt nhất và được chú trọng nhất hiện nay.

Quyền lợi bảo hiểm y tế 5 năm liên tục gồm những gì?

Căn cứ theo quy định tại Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người tham gia bảo hiểm y tế khi tham gia đủ 5 năm liên tục theo quy định sẽ được hưởng quyền lợi rất lớn, cụ thể là người bệnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi hưởng.

Điều kiện để hưởng quyền lợi 5 năm liên tục:

+ Tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên:

Trên thẻ Bảo hiểm y tế có ghi nhận thời điểm đủ 5 năm liên tục “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ ngày/ tháng/năm”. Người tham gia bảo hiểm y tế để được tính 5 năm liên tục, không được để gián đoạn hạn thẻ trên 3 tháng.

+ Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở:

 Mức lương cơ sở hiện hành là 1 triệu 4 trăm 90 nghìn đồng/ tháng nên số tiền đồng chi trả cần lớn hơn 1.490.000 x 6 = 8.940.000 đồng.

Tuy nhiên, từ ngày 01/07/2019, mức lương cơ sở có thể tăng lên 1 triệu 6 trăm nghìn đồng/ tháng, khi đó số tiền đồng chi trả cần lớn hơn 1.600.000 x 6 = 9.600.000 đồng.

+ Đi khám chữa bệnh đúng tuyến theo quy định.

Khi đáp ứng những điều kiện trên, người tham gia sẽ được cơ quan bảo hiểm cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” và được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo.

Lưu ý: Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh nên giữ lại hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí hay chi phí khám, để sau này làm thủ tục giải quyết quyền lợi bảo hiểm y tế 5 năm liên tục.

Quyền lợi bảo hiểm y tế của trẻ sơ sinh gồm những gì?

Trẻ em là mầm non tương lai của đất nước, việc chăm sóc sức khỏe cho trẻ nhỏ luôn được quan tâm hàng đầu, chính sách của bảo hiểm y tế cũng vậy.

Sau khi trẻ em được sinh ra và đi đăng ký khai sinh có thể kết hợp luôn làm thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi. Hoặc chưa kịp cấp thẻ bảo hiểm y tế, trẻ em dưới 6 tuổi vẫn có thể sử dụng Giấy chứng sinh để đi khám chữa bệnh.

Cụ thể theo Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sử đổi, bổ sung năm 2014 và khoản 7 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, trẻ em dưới 6 tuổi thuộc đối tượng được tham gia bảo hiểm y tế miễn phí, do ngân sách nhà nước chi trả mà gia đình em bé không cần phải đóng bất kỳ khoản tiền tham gia bảo hiểm y tế nào, cho đến khi con đủ 6 tuổi theo quy định.

Mức hưởng bảo hiểm y tế của trẻ em dưới 6 tuổi:

– Khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến mức hưởng là 100% chi phí khám chữa bệnh và không áp dụng tỷ lệ thanh toán thuốc, vật tư, hóa chất y tế và dịch vụ kỹ thuật khác đúng tuyến (theo điểm b khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP)

– Khi đi khám chữa bệnh trái tuyến mức hưởng là khoảng 60% hoặc 40% tùy trái tuyến tỉnh hay tuyến trung ương.

Lưu ý:

+ Để được hưởng đúng mức 100%, trẻ em cần đi khám đúng thủ tục theo quy định, còn với trường hợp trái tuyến sẽ được chi trả khi điều trị nội trú;

+ Trường hợp đi khám không đúng thủ tục, như không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế hay Giấy chứng sinh hoặc Giấy khai sinh,… vẫn sẽ được bảo hiểm y tế thanh toán lại tại cơ quan bảo hiểm xã hội có thẩm quyền và sẽ mức toán thanh toán theo quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Quyền lợi bảo hiểm y tế hộ gia đình như thế nào?

Nếu không thuộc nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc, người dân có thể tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình và tự bỏ chi phí đóng bảo hiểm y tế.

Đối tượng tham gia theo hộ gia đình được xác định dựa trên Sổ hộ khẩu hoặc Sổ tạm trú (trừ những người trong gia đình đã có thẻ bảo hiểm y tế theo nhóm đối tượng khác).

Bên cạnh đó, mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình cũng rất ưu đãi: mức đóng của người thứ nhất mỗi tháng là 4,5% mức lương cơ sở và giảm dần mức đóng theo số người tham gia.

Người tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình khi đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả theo quy định của bảo hiểm y tế. Trường hợp đi khám chữa bệnh trái tuyến tuyến tỉnh sẽ được hưởng 60% chi phí điều trị nội trú, khám chữa bệnh trái tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.

Với những thông tin nêu trên, có thể khẳng định bảo hiểm y tế năm 2020 đã có sự thay đổi một số vấn đề liên quan do ảnh hưởng của mức lương cơ sở tăng. Còn các quyền lợi bảo hiểm y tế của người tham gia, cơ bản cũng được điều chỉnh phù hợp hơn.

Tìm hiểu thêm : Tư vấn bảo hiểm y tế

Tìm hiểu thêm : Mẫu thông báo thanh lý thai sản