Ths Nguyễn Thị Kiều Trinh – Khoa Sản

Thai kém tăng trưởng trong tử cung hoặc hạn chế tăng trưởng trong tử cung ( IUGR : Intrauterine growth restriction ) là một thuật ngữ dùng để chỉ thực trạng thiếu dinh dưỡng xảy ra cho thai từ khi còn là bào thai, có rủi ro tiềm ẩn gây tử trận hoặc làm trẻ kém tăng trưởng trí tuệ sau này nếu không được can thiệp đúng lúc. Thai kém tăng trưởng trong tử cung là một trong những yếu tố thử thách so với những bác sĩ sản khoa. Mặc dù đã có nhiều văn minh rõ ràng về kế hoạch trong chẩn đoán lẫn điều trị, nhưng hiểu biết về IUGR vẫn chưa khá đầy đủ. Tỉ lệ tử trận chu sinh chiếm 40 % trường hợp. Để hoàn toàn có thể nhận diện thai kém tăng trưởng trong tử cung thiết yếu xác lập đúng chuẩn, cần phân biệt 2 thuật ngữ : nhỏ hơn tuổi thai và thai kém tăng trưởng trong tử cung .

Thai nhỏ hơn so với tuổi thai:

• Nhỏ hơn tuổi thai: cân nặng ở giới hạn thấp (SGA: Small for gestional age)

  Bạn đang đọc: Chỉ số PI trong siêu âm thai là gì

• Phù hợp với tuổi thai ( AGA : Appropriate for gestional age )
• Lớn hơn tuổi thai ( LGA : Large for gestional age )

Thuật ngữ nhỏ hơn tuổi thai dựa trên thống kê về kích cỡ – không phải về tăng trưởng – gồm có tổng thể những thai nhi hoặc sơ sinh thấp hơn số lượng giới hạn an toàn và đáng tin cậy dưới phân phối cho một dân số nào đó. Tùy thuộc vào định nghĩa được sử dụng, số lượng giới hạn đáng tin cậy dưới hoàn toàn có thể là bách phân vị thứ 10 hoặc thứ 5 .

Như vậy, gọi là nhỏ hơn tuổi thai khi cân nặng dưới giới hạn tin cậy dưới (bách phân vị thứ 10) của phân phối bình thường của cân nặng sơ sinh liên quan đến tuổi thai.

Thai kém phát triển trong tử cung:

Khái niệm thai kém phát triển trong tử cung liên quan đến tiến trình có khả năng giới hạn tiềm năng tăng trưởng của thai trong tử cung. Như vậy đòi hỏi đánh giá IUGR ít nhất hai lần khám trong giai đoạn trước sanh. Ngoài ra việc đánh giá các số đo trong theo dõi thai còn dựa trên việc xác định chắc chắn tuổi thai. Như vậy, thai kém phát triển trong tử cung khi tốc độ tăng trưởng suy giảm không phụ thuộc vào cân nặng tuyệt đối được đánh giá ít nhất qua hai lần khám.

1.Tầm soát IUGR: để tầm soát IUGR thì bệnh sử, các dữ liệu sinh trắc học, hóa sinh là thích hợp.

– Tiền căn IUGR là một trong những yếu tố quan trọng so với thai phụ, đề ra rủi ro tiềm ẩn cao gấp 2 – 3 lần .
– Chiều cao tử cung của người mẹ phải được đo trong mỗi lần thăm khám. Sau tuần thứ 20 bề cao tử cung thường giao động với số tuần thai. Lâm sàng có giá trị chẩn đoán gián tiếp và tiên lượng suy thai trường diễn
– Kích thước và độ tăng trưởng của thai được nhìn nhận bằng sự đo đạc những thông số kỹ thuật thai khách quan trên siêu âm .
– AFP trong huyết thanh mẹ là dấu chỉ điểm sinh hóa thích hợp. Trong trường hợp không có không bình thường cấu trúc thai và nhau, một AFP tăng cao làm ngày càng tăng rủi ro tiềm ẩn IUGR gấp 5 – 10 lần .

2.Siêu âm đo kích thước thai:

Ước lượng khối lượng thai nhi bằng lâm sàng và bằng siêu âm có tính cách quyết định hành động trong xử trí thai kém tăng trưởng. Qua nhiều lần siêu âm, ta vẽ được một biểu đồ tăng trưởng của những trị số đó. Giới hạn thông thường sẽ nằm giữa hai đường bách phân vị thứ 10 và 90 .

* Chiều dài đầu mông (CRL: Crown- rump- length):

Đo CRL đáng đáng tin cậy nhất từ tuần thứ 6 và 12, sai số tối đa của một tuổi thai nào đó là ± 5 ngày trong 95 % những trường hợp. Nếu CRL rơi ra ngoài số lượng giới hạn thông thường, phải hoài nghi có không bình thường nhiễm sắc thể hoặc có rối loạn về hình thái .

* Đường kính lưỡng đỉnh (BPD: Biparietal diameter)

Đường kính lưỡng đỉnh đo được từ tuần lễ thứ 9 đến tuần lễ thứ 11 vô kinh. Mặt cắt đúng tiêu chuẩn phải ngang qua đồi thị vì nếu mặt phẳng cắt thấp hơn đi qua cuống não ( cerebral peduncles ) tuổi thai sẽ nhỏ hơn thật sự. Sau tuần thứ 14 đến 28, BPD là thông số kỹ thuật dễ đo nhưng không hề lý tưởng. Những biến hóa về hình dạng do rối loạn tăng trưởng sẽ tác động ảnh hưởng nhiều lên size của hộp sọ làm chon sai số tăng thêm. Nếu hộp sọ không có hình dáng thông thường ( dẹp hoặc ngắn ) không nên sử dụng số đo BPD mà nên sử dụng chu vi vòng đầu .
Xác định rõ tuổi thai và độ tăng trưởng của thai qua hai số đo cách nhau 15 ngày. Người ta chia thai kém tăng trưởng trong tử cung ra những loại sau :
Kém tăng trưởng từng phần ( hoặc không phù hợp ), Open vào cuối thai kỳ. Các số đo chu vi vòng đầu và chiều dài xương đùi thông thường hoặc gần như thông thường. Chu vi vòng bụng nhỏ hơn thông thường, thai gầy đi, vận tốc tăng trưởng nằm ngang : thai nhi cần được theo dõi kỹ những tín hiệu suy giảm công dụng của những cơ quan để hoàn toàn có thể can thiệp kịp thời. Thường gặp trong những thai kỳ có suy giảm lượng máu tưới thai .
Kém tăng trưởng toàn phần ( hoặc đối xứng ), Open sớm, có tương quan đến sự giảm số lượng tế bào thai. Thai thường là một bé thông thường do chương trình di truyền đã có những qui định dáng vóc nhỏ. Các số đo BPD, AC và FL đều nhỏ dưới bách phân vị thứ 10. Tốc độ tăng trưởng song song với đường cong trình diễn thông thường .

3. Siêu âm Doppler (Velocimetry Doppler)

Phương pháp này được cho phép khảo sát thực trạng huyết động học của thai và tuần hoàn nhau thai. Khi một sóng siêu âm được truyền từ một nguồn cố định và thắt chặt đến một mạch máu, sóng này được dội lại và khuếch tán bới những hồng cầu đang chuyển dời và được phát hiện bởi bộ phận thu. Sự biến hóa tần số Doppler của sóng phản hồi ( fd ) được gây nên và tỷ suất một cách trực tiếp với hống cầu đang chuyển dời. Điều này được bộc lộ bằng công thức :

Trong đó :

• fd là sự đổi khác tần số
• f là tần số siêu âm
• V là tốc độ hồng cầu
• c là tốc độ âm thanh trong mô
• Ө là góc giữa sóng siêu âm và mạch máu

Tín hiệu Doppler nhận được là tập hợp những tần số và những cường độ đổi khác khác nhau qua chu kỳ luân hồi tim. Các tín hiệu này được giải quyết và xử lý để tạo nên dạng sóng tốc độ dòng chảy ( FVW ) ở đó có sự phân bổ tần số được lưu lại lên tục trung của đồ thị với thời hạn bộc lộ trên trục hoành. Hình dạng của sóng tương quan đến tốc độ tối đa theo dòng chảy thời hạn .
Kháng trở là lượng những định bằng cách tính một trong những tỷ số giữa đỉnh tâm thu ( S ) và cuối tâm trương ( D ). Tần số cuối tâm trương thấp hơn sẽ cho tỷ số cao hơn và cho thấy độ cản của sự chảy xuôi dòng lớn hơn .

• Tỷ số S / D : S / D
• RI ( chỉ số trở kháng ) : S-D / S
• PI ( Pulsatility Index ) : S-D / mean

3.1 Siêu âm Doppler động mạch rốn:

Ở tam cá nguyệt I, phổ Doppler thông thường của động mạch rốn được đặc trưng bởi thiếu vắng dòng chảy cuối tâm trương. Cùng với sự tăng trưởng của thai, cung lượng tim tăng, cả tốc độ tâm thu lẫn tâm trương trong động mạch cuống rốn đều tăng, từ tuần thai thứ 18, Open dòng chảy cuối tâm trương. Tỷ lệ tốc độ cuối tâm thu và tâm trương ( S / D ratio ) phân phối thông tin về kháng lực mạch máu trong bánh nhau. Bình thường S / D ratio giảm dần về cuối thai kỳ, vì càng về cuối thai kỳ, nhu yếu dinh dưỡng của thai càng cao, máu đến thai nhi nhiều, động mạch rốn phải tăng lưu lượng để đưa máu trở về bánh nhau .

• Thai 26 – 30 tuần S / D ratio 4
• Thai 30 – 34 tuần S / D ratio 3,5
• Thai > 34 tuần S / D ratio 3

S / D tăng cao quá số lượng giới hạn được cho phép khi trở kháng bánh nhau tăng cao. Điều này sẽ làm tăng rủi ro tiềm ẩn thai bệnh lý và chết chu sinh .

Người ta đã xác định qua một số ít điều tra và nghiên cứu ngẫu nhiên là siêu âm Doppler của động mạch rốn trong dân số rủi ro tiềm ẩn cao là một trắc nghiệm rất hữu dụng : vắng hay đảo nghịch lưu lượng cuối tâm trương có tương quan đến hậu vận sơ sinh xấu, và tác động ảnh hưởng lâm sàng dựa trên thông tin này làm giảm tỷ số chênh của tử trận sơ sinh vào tầm 30 % .

Việc nhìn nhận lưu lượng máu động mạch rốn phải được xem là một trắc nghiệm cơ bản để theo dõi thai ở những thai kỳ có rủi ro tiềm ẩn IUGR hoặc sau chẩn đoán IUGR. Doppler động mạch rốn thai nhi cho thấy tăng dần tỷ số PI đến không đo được khi mất phổ tâm trương cuối hoặc phổ tâm trương cuối đảo ngược .

Tần suất thai kém tăng trưởng trong tử cung khi mất phổ tâm trương cuối là 94 % và sẽ tăng lên 100 % khi phổ tâm trương cuối đảo ngược. Tuy nhiên tín hiệu trên ít có giá trị chẩn đoán sớm trên lâm sàng vì PI chỉ tăng một thời hạn lâu sau khi có những tín hiệu rối loạn của thai nhi. Các tài liệu cho thấy phần đông những thai vắng hoặc đảo nghịch lưu lượng cuối tâm trương ở động mạch rốn dễ bị giảm oxy máu hoặc toan hóa máu mạn, và những đặc tính này tương quan đến chậm tăng trưởng thần kinh trong thai kỳ. Madazli báo cáo giải trình một nghiên cứu và điều tra với IUGR với vắng mặt dòng chảy cuối tâm trương : không có thai nhi dưới 28 tuần và 3.2. Doppler động mạch não giữa:

Trong những thai kỳ có những dạng sóng không bình thường ở động mạch rốn, việc siêu âm Doppler những mạch máu khác trong tuần hoàn thai nhi hoàn toàn có thể có ích. Người ta đã chứng tỏ thai nhi có năng lực tự kiểm soát và điều chỉnh và bù đắp những thiếu vắng dưỡng khí trong tử cung bằng cách kiểm soát và điều chỉnh lượng máu đến nuôi cơ quan thiết yếu trong khung hình : tăng lưu lượng máu đến não. Thoạt đầu tăng tỷ suất dòng chảy giữa động mạch cảnh và động mạch chủ, sau đó nếu liên tục thiếu oxy thì mạch máu não hoàn toàn có thể giãn ra để hoàn toàn có thể dự trữ máu nhiều hơn gọi là hiện tượng kỳ lạ brain sparing. Mạch máu thường được khảo sát là mạch máu động mạch não giữa ( MCA : middle cerebral artery ) .

PI của MCA đổi khác tùy theo tuổi thai. Ở tuổi thai 28-32 tuần, phổ Doppler MCA có PSV cao và EDV thấp, PI = S-D / mean > 1,45, thai đủ tháng PI = 1, thai có ý nghĩa bệnh lý khi PI 1,1. Gọi là tái phân phối tuần hoàn thai nhi khi CRI / URI

Hiện tượng giãn mạch bù đắp ở não chỉ sống sót khi khung hình thai nhi còn tự kiểm soát và điều chỉnh : khi nồng độ oxy giảm dưới 2 – 4 độ lệch chuẩn, PI sẽ giảm đến mức tối đa. Tuy nhiên, nếu thực trạng thiếu dưỡng khí trở nên nghiêm trọng hơn, não thai nhi sẽ bị phù nề làm PI tăng trở lại và sự nhìn nhận sẽ bị rơi lệch nếu chỉ dựa vào trị số của phổ Doppler .

3.3. Doppler động mạch tử cung:

Để tầm soát thực trạng suy yếu nhau thai, vào tuần lễ 18-22 triển khai siêu âm Doppler động mạch tử cung, thông thường vẫn còn thấy chỗ khuyết ( notch ) ở quá trình tâm trương, sau tuần thứ 22, chỗ khuyết này mất đi tương ứng với đợt xâm lấn thứ 2 của tế bào nuôi vào thành động mạch. Nếu chỗ khuyết này còn sống sót chứng tỏ sự xâm lấn không không thiếu, rủi ro tiềm ẩn thai bị IUGR hoặc mẹ bị cao huyết áp thai kỳ .

Sau 26 tuần, phổ Doppler động mạch tử cung không còn khuyết tâm trương, S / D ratio 2,5. Sau 28 tuần, gọi là suy tuần hoàn nhau thai khi sống sót chỗ khuyết hay nặng hơn là sóng đảo ngược tiền tâm trương, S / D ratio > 2,5 .

Trong tiến trình cuối ba tháng giữa hoặc đầu ba tháng cuối của thai kỳ, nếu hoài nghi thai bị IUGR, siêu âm Doppler màu động mạch tử cung, động mạch rốn và động mạch não giữa hoàn toàn có thể giúp cho chẩn đoán và nhìn nhận thực trạng suy yếu nhau thai .

4.Trắc đồ sinh vật lý- Điểm số Manning (BPP: Biophysical profile)

Trong thời hạn 30 phút, mạng lưới hệ thống điểm số Manning khảo sát thực trạng sức khỏe thể chất của thai bằng cách phối hợp những thông tin về những thông số kỹ thuật trên siêu âm và nhịp tim thai. Một BPP gồm 5 thông số kỹ thuật : cử động hô hấp, cử động của thai nhi, trương lực cơ của thai nhi, cung ứng của thai và thể tích nước ối .
Hệ thống điểm số Manning được cho phép đạt được tỷ suất âm tính giả có kiểm soát và điều chỉnh là 0,7 %, nghĩa là độ nhạy rất cao. Những điều tra và nghiên cứu ở dân số rủi ro tiềm ẩn đã báo cáo giải trình độ nhạy từ 65-100 % để xác lập toan máu với giá trị tiên đoán dương từ 50-80 %. Hệ thống điểm số này trở thành một giải pháp lượng giá sức khỏe thể chất thai nhi đáng đáng tin cậy. Tuy nhiện, việc nhìn nhận BPP phải có tính cụ thể, có thời hạn để thực thi, và có sự link ngặt nghèo giữa những thành phần. Giống như những giải pháp khảo sát sức khỏe thể chất khác, cần quan tâm loại trừ những yếu tố đã ảnh hưởng tác động đến tác dụng khảo sát như tuổi thai, những dược chất được sử dụng cũng như thực trạng không bình thường của thai .

Trên trong thực tiễn lâm sàng, người ta sử dụng 2 số liệu quan trọng nhất là NST và thể tích nước ối. Hiện nay những nhà sản khoa lấy mốc túi ối lớn nhất > 2 cm thay cho 1 cm hay sử dụng chỉ số nước ối AFI.

5. Chẩn đoán

Dựa trên những đổi khác của những tín hiệu, nhất là khi chỉ số đo được trên lâm sáng và cận lâm sàng cho thấy có sự tăng không đáng kể hoặc không có tăng trưởng theo diễn tiến thời hạn. Ngoài ra còn phải chẩn đoán mức độ trầm trọng của thai kém tăng trưởng qua hiệu quả siêu âm và Doppler. Có 2 trường hợp :
( 1 ) Nếu sản phụ không có tiền căn bệnh lý, thai kỳ diễn tiến thông thường. khám thấy thai nhi có kích cỡ và khối lượng nhỏ hơn tuổi thai thì phải nghĩ đến năng lực tính tuổi thai sai hoặc thai nhỏ do di truyền trước khi có chẩn đoán thai kém tăng trưởng trong tử cung .
( 2 ) Trên một thai kỳ có rủi ro tiềm ẩn, hoàn toàn có thể là một bệnh lý mạn tính từ trước khi có thai ( như cao huyết áp mãn, bệnh lý mạch máu thận, tiểu đường ) hoặc hoàn toàn có thể là một biến chứng của thai kỳ ( đa thai, nhiễm trùng, chảy máu tái phát trong 2 tam cá nguyệt cuối ) hoặc hoàn toàn có thể là một yếu tố tiền căn hay thiên nhiên và môi trường ( đã từng sinh con bị IUGR hay thai chết trong chuyển dạ không do sinh khó, mẹ hút thuốc, nghiện ma túy, suy dinh dưỡng ) nên thực thi tầm soát siêu âm Doppler động mạch tử cung, động mạch rốn hay động mạch não giữa vào tuần lễ thứ 18-22. Siêu âm nhìn nhận sự tăng trưởng của thai từ cuối 3 tháng giữa và đầu 3 tháng cuối và lặp lại sau hai tuần .
TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Hùng Vương, Siêu âm sản khoa thực hành. Nhà xuất bản Y học thành phố Hồ Chí Minh. 2007.
2. Trần thị Lợi, Suy thai trường diễn, Sản phụ khoa, Tập I, Nhà xuất bản Y học, 2007, trang 400- 415.
3. Nguyễn Duy Tài, Đánh giá sức khỏe thai nhi trong thai kỳ qua monitoring sản khoa, Sản phụ khoa, Tập I, Nhà xuất bản Y học, 2007, trang 416- 425.
4. Phạm Thủy Linh, Suy thai cấp trong chuyển dạ, Sản phụ khoa, Tập I, Nhà xuất bản Y học, 2007, trang 426- 432.
5. Phạm văn Lình, Cao ngọc Thành, Một số phương pháp thăm dò trong sản khoa, Sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, 2007, trang 177- 187
6. Madazli R. Prognostic factors for survival of growth-restricted fetuses with absent end-diastolic velocity in the umbilical artery.J Perinatol. Jun 2002;22(4):286-90.
7. Gardosi J. New definition of small for gestational age based on fetal growth potential.Horm Res. 2006;65 Suppl 3:15-8.
8. Lausman A, Kingdom J, Maternal Fetal Medicine Committee, Intrauterine growth restriction: screening, diagnosis, and management. J Obste Gynaecol Can. 2013 Aug: 35(8): 741-8.
9. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Fetal Growth Disorders. 23rd William Obstets. 2013. Chapter 38: 843- 852.
10. Schiesser M, Gueth U (2004), Module 5- High-risk pregnancy I, Collaborating Center for Postgraduate training and Research in Reproductive Health.
11. Schiesser M, Gueth U (2004), Module 6- High-risk pregnancy II, Collaborating Center for Postgraduate training and Research in Reproductive Health.

Tin mới hơn :

• – Thức tỉnh trong gây mê và sự thiết yếu để trang bị
• – Nhiễm trùng lan tỏa vùng tầng sinh môn Fournier
• – Nghiên cứu đặc thù lâm sàng, cận lâm sàng và kết
• – Từ hội chứng chuyển hóa đến đái tháo đường và bệnh
• – Suy gan cấp trong điều trị hồi sức ( p2 )

Tin cũ hơn :

• – Suy gan cấp trong điều trị hồi sức ( p. 1 )
• – Lợi tiểu cho bệnh nhân tăng huyết áp
• – Aspirin và bệnh lý tim mạch
• – Siêu lọc máu liên tục ( CRRT )
• – Điều trị gãy xương đòn

>

Video liên quan